DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA

Pt cei interesati:
Dichiarazione sostitutiva
DELL'ATTO DI NOTORIETA'

(Art. 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la Sottoscritto/a________________________________________________________________________________

nato/a a______________________________________Provincia di__________ Stato _________________________

il ____/_____/_______

e residente a__________________________________Provincia di__________ Stato _________________________

in Via_______________________________________________________ n°__________ , c.a.p. ________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

Che la copia dei seguenti titoli allegata alla presente è autentica e conforme all'originale:

Indicare la denominazione del documento   Indicare l’indirizzo completo dell’Autorità che ha rilasciato il documento
1
________________________________________

________________________________________

________________________________________
________________________________________

________________________________________

________________________________________
2
________________________________________

________________________________________

________________________________________
________________________________________

________________________________________

________________________________________
3
________________________________________

________________________________________

________________________________________
________________________________________

________________________________________

________________________________________
4
________________________________________

________________________________________

________________________________________
________________________________________

________________________________________

________________________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455

_______________________________   ______________________________________________
Data   Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.
Nota: nu am reusit sa o trimit ca alegat.