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L`assistenza infermieristica ai pazienti con patologie delle vie biliari e del pancreas esocrino

1. Patologie del tratto biliare
       - colelitiasi ( calcolosi della colecisti )
       - colecistite acuta
       - colecistite acuta alitiasica ( asenza di calcoli)
       - colecistite cronica
       - litiasi del coledoco e colangite
       - colangite sclerosante
2.Patologie del pancreas esocrino
       - pancreatite acuta
       - pancreatite cronica
       - pseudocisti pancreatiche
       - cancro del pancreas
       - fibrosi cistica

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COLELITIASI ( CALCOLOSI DELLA COLECISTI )

Definizione:

Il sistema biliare e` composto: - dalla colecisti
                                - dai dotti biliari
                                - dal dotto cistico
Il dotto cistico origina dalla colecisti e si unisce al dotto epatico per formare il dotto biliare comune.
La funzione del sistema biliare e` di trasportare la bile ( secreta dal fegato ) dalla colecisti( dove viene accumulata )al duodeno.
Le patologie della colecisti includono : - calcolosi biliare
                                         - condizioni infiammatorie ed infettive
                                         - tumori
                                         - malformazioni congenite

Eziologia

La formazione dei calcoli e` determinata :
 - la presenza di una bile ipersaturata di colesterolo e carente di sali biliari
 - la stasi della colecisti, che puo` essere il risultato della diminuita contrattilita` della cistifellea e dello spasmo dello sfintere di Oddi
 - un processo infettivo
 - i fattori genetici

Fattori di rischio

- diabete mellito
- gravidanze multiple
- vagotomia ( intervento chirurgico che determina una ridotta motilita` della colecisti
- malattie o resezioni dell`ileo
- nutrizione parenterale a lungo termine
- cirrosi epatica
- presenza di emolisi cronica
- obesita`
- somministrazione esogena di estrogeni
- pancreatite
- restrizione calorica
Seguire una dieta povera in grassi rd il ridurre il peso corporeo puo` essere efficace a prevenire la formazione di calcoli biliari.
 

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Fisiopatologia

I calcoli biliari sono divisi in tre gruppi:
 - calcoli di colesterolo
 - calcoli pigmentari
 - calcoli misti
I calcoli di colesterolo sono i piu` comuni. Tali calcoli sono di solito lisci ed hanno un colore tra il bianco/giallo sporco ed il marrone.
I calcoli pigmentari si formano quando la bile contiene un eccesso di bilirubina non coniugata ed i calcoli possono essere di colore nero ( associati all`emolisi ed alla cirrosi) o di color argilla per la presenza di bilirubinato di calcio ( associati con processi infettivi del sistema biliare).
I calcoli misti possono essere una combinazione di calcoli colesterolosici e pigmentari o di entrambi tali calcoli con altre sostanze.
Le complicanze sono determinate dalla perforazione dell`organo che si realizza quando una zona gangrnosa divenendo necrotica permette la diffusione della bile nel peritoneo.
Meno requentemente la coleciti puo` aderire ad una porzione del tratto gastro-intestinale e perforandosi determinare una lesione fistolosa.I tratti piu` colpiti di tale processo sono il duodeno ed il colon.Alcune volte un calcolo puo` migrare nel lume intestinale e puo` ostruire lo stretto lume dell`ileo terminale determinando il cosiddetto ileo da calcoli.

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Manifestazioni cliniche

I primi sintomi a comparire sono:

- dolore o colica biliare - comincia nella zona medio-superiore dell`addome e puo` irradiarsi alla schiena, alla spalla destra ed alla regione retrosternale. Il paziente e` irrequieto e cambia frequentemente posizione nel tentativo di ridurre l`intesita` del dolore. Puo` durare poche ore o vari giorni.
- ittero - compare quando si realizza l`ostruzione del dotto comune
- nausea e vomito
- flatulenze, meteorismo, dispepsia, erutazioni
- intoleranza ai cibi grassi
- senso di fastidio all`addome superiore

Accertamenti diagnostici

- gli esami ematochimici non sono diagnostici
- si possono utilizare : - l`ultrasonografia addominale
                         - la tomografia assiale compiuterizzata
                         - la scintigrafia colecistica
                         - la colangiografia
                         - la colecistografia
                         - l`esame del secreto biliare

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Terapia medica

Il paziente dovra` essere istruito ad evitare quegli alimenti che possono scatenare un attacco e, se necessario, potranno essere prescritti analgesici orali.
A volte puo` essere necessario il ricovero ospedaliero :
         - la somministrazione di analgesici per via parenterale se si verificano coliche biliari ( anche la nitroglicerina puo` ridurre la sintomatologia)
         - l`introduzione di un sondino nasogastrico nell`individuo con probabile pancreatite o per ridurre in maniera sintomatica il vomito
         - il mantenere un correto bilancio idroelettrolitico tramite una terapia con liquidi per via endovenosa
         - il monitorizzare il paziente per escludere la comparsa di complicanze addominali : l`ostruzione dei dotti biliari, la colangite, la pancreatite, la colecistite acuta litiasica

L`endoscopia retrograda ( ERCP ) e` un importante alternativa terapeutica utilizzata per la rimozione dei calcoli dal dotto biliare comune. Il medico introduce un endoscopio per via orale fino al duodeno e, passando dall`ampola di Vater, posiziona un sottile sondino nel dotto biliare comune allo scopo di catturare e rimuove i calcoli che ostruiscono il dotto.
Un altro importante intervento terapeutico e` la somministrazione per via orali di agenti in grado di provocare la dissoluzione dei calcoli di colesterolo :
           - l`acido chenodesossicolico, contraindicato nel paziente con patologia epatica e nelle donne a rischio di gravidanza
           - l`acido ursodesossicolico

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Terapia chirurgica

Colecistectomia

L`intervento di colecistectomia e` caratterizzato dalla exersi della colecisti dalla parete posteriore del fegato e dalla legatura di dotto, vena ed arteria cistica.Il chirurgo arriva alla colecisti dopo aver praticato un`incisione della zona sottocostale destra.Un sottile sondino viene introdotto all`interno dei dotti per rimuovere i calcoli. Dopo l`esplorazione del dotto comune il chirurgo introduce un sondino a T per assicurarsi la presenza di un buon drenaggio biliare postoperatorio.Dopo intervento il paziente dovrebbe essere minitorizzato per escludere la comparsa di complicanze post-operatorie come:
               - emorragie
               - polmoniti
               - tromboflebiti
               - ritenzione urinaria ed ileo
               - la fuoriuscita di bile in cavita` addominale
Colecistectomia per via laparoscopica
Dopo aver sottoposto il paziente ad anestesia generale, viene creato un pneumoperitoneo inserendo ossido di carbonio tramite un ago inserito a livello periombelicale.Inoltre, attraverso una piccola incisione fatta vicino all`ombelico, viene inserito un endoscopio che permette la visione della colecisti e la determinazione della fattibilita` della procedura. Vengono poi create altre tre piccole incisione: una per catturare la colecisti, una per la suzione e la pulizia, un`altra per introdurre gli strumenti di dissezione ed aplicare eventuali clips.

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Ruolo dell`infermiere

Diagnosi infermieristica. Dolore determinato da spasmi del tratto biliare.
Pianificazione:esiti previsti.Il paziente deve riferire la diminuzione o la scomparsa del dolore.
Esecuzione.
- somministrare i farmaci per ridurre il dolore prescritti dal personale medico e riferire allo stesso sull`efficacia del trattamento
- la sostanza piu` utilizzata e` la meperidina
- la morfina e` contraindicata poiche` puo` aumentare lo spasmo a livello dello sfintere di Oddi
- la nitroglicerina, che puo` essere somministrata anche per via sub-linguale, e` efficace a diminuire una sintomatologia a tipo colica
- garantire un ambiente tranquillo, usando tecniche di rilassamento o mettendolo nella giusta posizione

Diagnosi infermieristica. Alterazioni della volemia corporea determinate dal vomito e dal posizionamento di sondini nasogastrici.
Pianificazione:esiti previsti.Il paziente deve mantenere un buon stato di idratazione come evidenziato:
- dal normale turgore della cute e delle membrane mucose orali
- dal mantenimento di una escrezione urinaria eguale o maggiore a 30 ml/ora.
Esecuzione.
- se il paziente continua a vomitare bisogna a posizionargli un sondino nasogastrico con un tubo di suzione per ridurre la distensione addominale ed il vomito
- somministrare al paziente liquidi per via endovenosa secondo quanto prescritto dal medico
- deve determinare, documentare e comunicare al medico la quantita` di liquidi introdotta ed escreta
- deve valutare la presenza di segni di dididratazione:
                      - membrane mucose secche
                      - scarso turgore della cute
                      - escrezione urinaria inferiore a 30 ml/ora

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Diagnosi infermieristica.Correta conoscenza delle modalita` terapeutiche e delle procedure diagnostiche necessarie.
Pianificazione.esiti previsti.Il paziente deve riferire di aver capito esattamente quale siano le procedure diagnostiche e terapeutiche, come evidenziato dalla sua capacita` di compresione e di verbalizzazione.
Esecuzione.
- si devono fornire informazioni semplici e dirette
- quando e` necessario si forniscono informazioni scritte, orali o filmati

Diagnosi infermieristica.Lesioni determinate da interventi di endoscopia retrograda con lo scopo di rimuovere i calcoli.
Pianificazione.esiti previsti.Il paziente non deve riportare lesioni dopo l`intervento di endoscopia retrograda, come evidenziato dal coretto passagio dei calcoli all`interno delle vie biliari e dall`assenza di nuovi episodi di coliche biliari.
Esecuzione.
- si alzino a protezione i bordi del letto e si faccia loro tenere il campanello di chiamata a portata di mano.

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Diagnosi infermieristica.Conoscenza dei distrubi determinati dai farmaci assunti oralmente per disolvere i calcoli.
Pianificazione:esiti previsti.Il paziente deve mostrare di aver capito esattamente i motivi di tale trattamento, come evidenziato dalla capacita` di verbalizzare le indicazioni per cui si e` sottoposto a tale terapia ed i possibili effetti collaterali che si possono verificare.
Esecuzione.
- bisogna istruire il paziente su quali siano gli obiettivi di una terapia dissolutoria per via orale e di ricordare di assumerli quotidianamente.

Diagnosi infermieristica.Conoscenza preoperatoria dei disturbi che possono essere determinati dall`intervento chirurgico.
Pianificazione:esiti previsti.Il paziente deve mostrare di aver capito la procedura chirurgica; come mostrato dalla capacita` di spiegare quali sono gli obiettivi prefissati, di essere in grado di tossire, di respirare profondamente e di compiere le esercizi con le gambe.Deve inoltre mostrare quale complicanze si possano verificare nel periodo postoperatorio.
Esecuzione.
- il personale infermieristico dovrebbe fornire al paziente informazioni per quanto riguarda la procedura chirurgica
- bisogna fornire le informazioni sulle evenienze che possono verificarsi nel periodo postoperatorio:
              - somministrazione dei liquidi per via endovenosa
              - posizionamento di un tubo a T
              - necessita` di drenaggi
              - somministrazione di farmaci per controllare il dolore

[GEANINA76]

CRY POT SA TE AJUT??DACA VREI SCRIU SI EU TEHNICILE CARE LE AM:
1)somministrazioni di iniezioni intramuscolari
2)somministrazioni di iniezioni sottocutanee
3)aspirare un farmaco da un flaconcino
4)somministrare farmaci per via orale
5)somministrare una trasfusione di sangue
6)lavaggio delle mani
7)misurazione della glicemia attraverso puntura cutanea
8)ricerca del sangue occulto nelle feci
9)raccogliere un campione di urina(dal catetere,dal flusso intermedio per una donna,dal getto intermedio per un uomo,da un bambino senza controllo della minzione)
10)ottenere una coltura da una ferita
11)applicazione di un impacco fredo
12)mantenere l'aspirazione di un drenaggio portatile per ferita(hemovac)
13)applicare medicazioni umide e asciutte
14)cambiare una medicazione sterile asciutta
15)irrigazione di una colonstomia
16)applicare una sacca da stomia fecale
17)elletrocardiograma
18)somministrazione endovenosa di farmaci
19)introduzione di dispositivo venoso periferico(il prelievo di sangue,l'infusione endovenosa,tappo a eparina o a fisiologica,venipuntura)
20)irrigazione delle sonde gastrointestinali
21)inserimento di una sonda nasogastrica
22)applicazione del condom
23)clistere evacuante
24)cateterismo vescicale(donna e uomo)
25)aspirazione per via endotracheale
26)assistenza al paziente portatore di cannula tracheostomica
27)ossigenoterapia
apoi casi pianificati:
1)infarto miocardio acuto
2)ipertensione arteriosa
3)leucemia
4)broncopneumonia
5)diabete mellito tip II
6)ictus cerebrale
7)tumore al seno
8)tumore al colon
9)aids
10)il dolore oncologico
11)lesioni da decubito
12)insufficienza renale cronica,paziente in dialisi
13)cirrosi epatica
14)l'assistenza pre e post procedure diagnostiche
incepem de maine cu 1)somministrazioni di iniezioni intramuscolari.(sper sa ajute pe cineva si sa nu scriu degeaba).
  

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Diagnosi infermieristica.Presenza di una sensazione di ansia determinata dal dover eseguire un intervento chirurgico e dalla mancanza di certeze sull`esito della procedura.
Pianificazioni:esiti previsti.Il paziente deve riferire di essere a proprio agio e non deve mostrare la presenza di una sensazione ansiosa, come evidenziato dalla capacita` di parlare tranquillamente delle proprie paure, dal riferire una riduzione dell`ansia e dal mostrare di conoscere la procedura chirurgica e gli interventi diagnostici a cui deve essere sottoposto.
Esecuzione.
- bisogna determinare il livello di ansieta` ascoltandolo e osservandolo attentamente
- si permetta ai familiari ed amici di stargli vicino

Diagnosi infermieristica.Dolore determinato dalla procedura operatoria e dall`incisione chirurgica.
Pianificazioni:esiti previsti.Il paziente deve riferire di sentirsi bene e di essere in grado di riposare tranquillamente; deve presentare valori normali di pressione arteriosa e di frequenza cardiaca, scomparsa della sintomatologia dolorosa ed essere in grado di eseguire le attivita` e gli esercizi del periodo postoperatorio.
Esecuzione.
- l`infermiere deve valutare, annotare la localizzazione, l`entita` ed il tipo di dolore presente
- fornire un ambiente tranquillo, cambiarlo spesso di posizione, posizionargli cuscini sotto la schiena
- istruire come salire o scendere dal letto
  
Diagnosi infermieristica.Sviluppo di lesioni delle membrane mucose della cavita` orale a causa del posizionamento di sondini per l`intubazione e la suzione nasogastrica.
Pianificazioni:esiti previsti.Il paziente deve mantenere una mucosa del cavo orale normale, come evidenziato dalla presenza di una cavita` intatta ed umettata e dall`asenza di dolore o fastidio.
Esecuzione.
- si deve effettuare ogni 2 ore una corretta igiene della bocca
- le membrane mucose devono essere esaminate ogni 8 ore
- se il paziente non assume nulla per via orale puo` essere utile posizionare un fazzoletto bagnato sulle labbra per umidificare l`aria respirata
- offrire cubetti di ghiaccio e somministrare piccole quantita` di liquidi.

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CRY POT SA TE AJUT??DACA VREI SCRIU SI EU TEHNICILE CARE LE AM:
1)somministrazioni di iniezioni intramuscolari

incepem de maine cu 1)somministrazioni di iniezioni intramuscolari.(sper sa ajute pe cineva si sa nu scriu degeaba).
 

- chiar daca nu ar ajuta pe nimeni ne ajuta pe noi cei care scriem pentru ca repetitia e "mama invataturii ". Pe mine ma ajuta enorm sa le inteleg si sa le invat.Numele topicului e titlul cartii din care scriu. Are trei volume si mi se pare ca e completa. eu una abia astept sa incepi 

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Problemi collaborativiElevato rischio di complicanze postoperatorie:
                                               - emorragie
                                               - infezioni
                                               - alterazioni dell`eqilibrio idro-elettrolitico
                                               - lesioni polmonari ( atelettasie, polmoniti)
                                               - ritenzione urinaria
                                               - ileo e riduzione della motilita` del trato gastrointestinale
Pianificazione:esiti previsti.-prevenire le complicanze postoperatorio
                                                  - la zona dell`incisione chirurgica non deve mostrare segni di rossore, cattivo odore o secreto purulento; non devono verificarsi eventi embolici o trombolitici
Esecuzione.
- valutazione dei principali indici vitali e della comparsa dei sintomi clinici dello shock:
                                           - cianosi, estremita` fredde, diminuzione della pressione arteriosa
                                           - aumento della frequenza cardiaca
- controllare le medicazioni ed i tubi di drenaggio per escludere la possibilita` di sanguinamenti o drenaggi patologici
- il paziente dovrebbe cambiare la postura ogni 2 ore, stimolato a tossire ed a respirare profundamente
- i plmoni dovrebbero essere auscultati ogni 4 ore nelle prime 24 ore e ogni 8 ore nel periodo succesivo per escludere la comparsa di ronchi e rantoli
- si monitorizzi ogni 4 ore l`introduzione e l`eliminazione di liquidi
- il paziente ricomincia ad urinare nelle prime 6-8 ore dopo l`intervento chirurgico
- le estremita` inferiori dovranno essere valutati ogni 8 ore per escludere la presenza di rossore, tumefazione, dolore o del segno di Homan
- controllare l`area di incisione chirurgica, mantenerla pulita e asciutta per evitare una contaminazione batterica
- ogni 4 ore deve essere controllata la temperatura corporea

[GEANINA76]

cartea din care scriu eu se numeste"L'INFERMIERE,MANUALE TEORETICO-PRATICO DI INFERMIERISTICA",sper sa ajute pe cineva ceea ce scriem(si sa nu scriem degeaba )

                         1)SOMMINISTRAZIONI DI INIEZIONI INTRAMUSCOLARI

 A)SCOPO DELLA PROCEDURA:

-assicurare un magior,rapido assorbimento e azione di un farmaco rispetto all'assunzione orale o la via sottocutanea;
-somministrare farmaci a pazienti incapaci di assumere farmaci per via orale(ad esempio non coscienti,con nausea,vomito o digiuno);
-somministrare farmaci che non sono attivi dalla via orale o che sono inattivati dagli enzimi digestivi;
-somministrare farmaci profondamente nel tessuto muscolare,senza arrecare danni all'assistito.

 B)ACCERTAMENTO:

-rivedere la storia medica del paziente,la storia farmacologica e lo stato allergico:
-accertare se ci sono contraindicazioni alla somministrazione intramuscolare(shock circolatorio o ridotto flusso di sangue,atrofia muscolare);
-accertare la presenza di ansia correlata alla paura delle iniezioni;
-rivedere la cartela per la documentazione di precedenti siti di inserzione.se il paziente sta ricevendo iniezioni multiple;
-fare riferimento alla letteratura sui farmaci per determinare l'appropriatezza del farmaco e del dosaggio,gli effetti collaterali e le implicazioni infermieristiche;
-accertare il tessuto adiposo e la massa muscolare del paziente per determinare la dimensione dell'ago.

  C)PREPARAZIONE
a)preparare il paziente spiegandogli la procedura

MATERIALE OCCORENTE :
-cartella dei farmaci o altro;
-tamponi con antisettico;
-flaconcino o fiala di farmaco prescritto;
-garza o copertura per aprire la fiala;
-siringa sterile e ago:siringa da 5 ml per adulti,da 2,5 ml per bambini,con ago sterile lungo 1,5 a 3 cm e gauge adatto alla somministrazione;
-guanti.

b)assemblare e preparare il materiale;1 operatore
PROCEDURA-AZIONI
 1)lavarsi le mani
-riduce il trasferimento  di microorganismi dalle mani al farmaco
 2)preparare il farmaco sul carrelo di preparazione dei farmaci
-organizzare lo spazio di lavoro permette di risparmiare tempo e riduce la possibilita di errori.
 3)preparare farmaci solo per un paziente per volta
-questo previene errori durante la preparazione.
 4)controllare la prescrizione farmacologica sulla documentazione predisposta
-un controllo ulteriore riduce la possibilita di fare errori di somministrazione.
 5)calcolare il corretto dosaggio del farmaco se necessario.aprire la fiala utilizzando la garza/copertura
 6)assemblare ago e siringa
 7)rimuovere la copertura dell'ago e aspirare il farmaco dal contenitore
 8)ricontrollare il farmaco e il dosaggio nella prescrizione farmacologica o nella cartella per vedere se sono accurati.
 9)se il farmaco e conosciuto come irritante del tessuto sottocutaneo,sostituire l'ago dopo aver aspirato il farmaco
-questo impedisce che il farmaco aderisca alle pareti esterne dell'ago,irritando e bruciando il tessuto sotocutaneo quando l'ago va verso il muscolo.
 10)spiegare la procedura al paziente e identificarlo attraverso nome e cognome.
 11)selezionare il sito di iniezione ispezionando le dimensioni e l'integrita del muscolo considerando il volume da iniettare
-i muscoli piu grandi possono assorbire volumi piu grandi di farmaco.
 12)mettere il paziente in posizione confortevole ed esporre solo l'area dove si deve eseguire l'iniezione.indossare i guanti
-esporre una piccola area,se posibile,mette il paziente a suo agio
-la guantatura consente di prevedere le precauzioni universali in caso di fuoriuscite di sangue dal sito di iniezione.
 13)usare i limiti di riferimento anatomici per localizare l'esatto sito di inserzione
-le iniezioni nel sito appropriato prevengono traumi a ossa,nervi e vasi sanguigni.
 14)pulire il sito con un tampone antisettico,con movimenti circolari dal centro verso l'esterno.permettere all'area di asciugare
-tale manovra consente di pulire la parte interessata all'iniezione piu pulita a quella piu contaminata verso l'esterno.
 15)rimuovere il cappuccio dell'ago ed espellere bolle di aria dalla siringa.tenere la siringa tra police ed indice nella mano dominante
 16)tenere la pelle del sito con la mano non dominante
N.B. se il paziente ha una massa muscolare molto piccola,pizzicare il muscolo prima dell'inserimento.
-questo facilita l'inserimento dell'ago su una superficie di pelle ferma e appiattisce il tessuto in modo che l'ago possa penetrare all'interno del muscolo.
 17)tenere la siringa tra il pollice e l'indice della mano dominante inserire l'ago velocemente,con un'angolazione di 90 gradi.
-l'angolo di 90 gradi permette all'ago di raggiungere lo strato muscolare profondo.il veloce inserimento riduce il dolore e il disagio per il paziente.
 18)stabilizzare la seringa afferandola con la mano dominante
-aspirare lentamente retraendo lo stantuffo della siringa con la mano dominante;
-se non compare sangue,iniettare il farmaco lentamente;
-se appare del sangue sulla siringa,togliere l'ago,scartare la siringa e preparare un nuovo farmaco da iniettare.
 19)rimuovere l'ago velocemente e comprimere con un tampone antisettico il sito
-si riduce il fastidio per il paziente se si sostengono i tessuti mentre si toglie l'ago.
 20)massaggiare delicatamente il sito con un tampone antisettico
-il massaggio stimola la circolazione nel sito di inserzione e puo facilitare l'assorbimento del farmaco.

  D)PROCEDURA FINALE
-non rincappucire l'ago e gettare siringa in un apposito contenitore per evitare punture accidentali
-gettare i guanti e lavarsi le mani
-registrare la somministrazione in base ai protocolli in uso.
     

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Super. Mie imi place cu idei clare si structurate.Eu retin mai repede asa.Daca mai scrii eu iti multumesc.