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COMA NON CHETOSICO IPERGLICEMICO, IPEROSMOLARE

- il coma non chetosico iperglicemico, iperosmolare (HHNK) e` un`altra delle complicanze acute del diabete: e` una variante della chetoacidosi diabetica
- si caratterizza per l`estrema iperglicemia : 800-2000 mg/100ml, per la lieve o assente chetonuria e per l`assenza di acidosi
- l`HHNK e` piu` frequente in pazienti anziani affetti da NIDDM
- fattori scatenanti :
                      - le infezioni, i farmaci (diuretici tiazidici, steroidi e fenitoina) o lo stress
                      - la nutrizione parenterale totale e la dialisi se al paziente vengono somministrate soluzioni contenenti notevoli quantita` di glucosio
- manifestazioni cliniche:
                       - polifagia, polidipsia, poliuria, glicosuria, disidratazione
                       - dolore addominale
                       - iperpiressia ( febbre molto elevata, oltre 39,5)
                       - polipnea
                       - modifiche del sensorio
                       - coma
                       - ipotensione
                       - shock
- puo` svilupparsi una acidosi lattice
- l`HHNK deve essere trattato con un`energica terapia idratante con infusione di 2 l di soluzione salina ipotonica 0.45% nell`arco di 2 ore
- si somministrano per via endovenosa potassio, sodio, cloro e fosfati
- quando la glicemia raggiunge valori attorno ai 250 mg/100 ml si aggiunge glucosio ai liquidi di infusione per prevenire la comparsa di ipoglicemia

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IPOGLICEMIA (REAZIONE INSULINICA)

-     si definisce ipoglicemia la riduzione dei livelli di glucosio ematico al di sotto dei 60 mg/100 ml
- l`ipoglicemia puo` essere provocata :
                    - da una dose eccesiva di insulina
                    - dall`omissione del pasto o dall`assunzione di una quantita` di cibo inferiore alla norma
                    - dall`esecuzione di un`attivita fisica eccessiva senza l`aggiunta di una                 quota compensatoria di carboidrati
                    - da squilibri nutrizionali e idrici conseguenti a nausea o vomito
                    - da assunzione di alcool
- un`ipoglicemia non trattata puo` condurre a coma
- quando l`encefalo viene private del glucosio che gli e` necessario vi una distruzione delle cellule cerebrali, con conseguente danno cerebrale permanente, possono comparire perdita di memoria, riduzione della capacita` di apprendimento  ed anche paralisi
- alcuni farmaci, come il propranololo ed il sulfametossazolo, possono mascherare i sintomi dell`ipoglicemia
- le manifestazioni precoci di una ipoglicemia insulinica includono:
                    - cefalea
                    - astenia
                    - irritabilita`
                    - perdita di coordinazione muscolare
                    - ansia
                    - paziente ipersudorante
                    - insomnia, confusione, strain incubi
- terapia : -  glucagone o glucosio per via endovena
            -  bere succo d`arancia o mangiare dei dolciumi

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IPERFUNZIONE  DELLE  INSULE  DI  LANGERHANS ( IPERINSULINISMO)

- iperinsulinismo = un`eccessiva secrezione d`insulina da parte del pancreas
- puo` essere di origine :
                                        - organica : e` causato da una iperplasia ( crescita eccessiva) delle insule o da un`adenoma del pancreas che secerne esagerate quantita` d` insulina
                                        - funzionale : la causa esatta dell`ipersecrezione insulinica rimane sconosciuta
  - rende i pazienti tesi e nervosa, astenia neurocircolatoria, eccessiva sudorazione, senso di fame, tremori, turbe della personalita`
- ripetuti e prolungati attacchi possono risolversi in una progressiva e irreversibile neuropatia, in emorragie retiniche, in insulti cerebrovascolari e in turbe permanente della personalita` associate a danno intellettivo
- per correggere permanentemente l`iperinsulismo organico si rende necessario un intervento chirurgico quale prevede la rimozione della neoplasia insulino-secernente o la resezione del tessuto pancreatico iperplastico
- i pazienti ansiosi possono trovare sollievo nell`imparare a rilassarsi o in casi estremi puo` rendersi necessario l`intervento di un psichiatra

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COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE MELLITO

NEUROPATIA

- la neuropatia e` la complicanza piu` commune del diabete
- le cause riconosciute di neuropatia diabetica comprendono l`inssufficienza vascolare, l`elevazione cronica dei livelli di glicemia, l`ipertensione, il fumo di sigaretta e l`invecchiamento
- degenerazione nervosa perifeica: - i pazienti presentano episodi di dolore e bruciore alle estremita`( particolarmente i piedi)
                               - il disagio diviene fastidioso nelle ore notturne

- il paziente puo` sviluppare una neuropatia indolore caracterizzata da un`anestesia dolorifica; e` una condizione pericolosa in quant oil paziente puo` non acorgersi di procurarsi lesioni, particolarmente agli arti inferiori


- l`arterosclerosi comporta una riduzione della vascolarizzazione ai piedi cui conseguono:
                           - claudicazio
                           - estremita` fredde
                           - parestesie
                           - infezioni
                           - guarigione ritarda di lesioni al piede
                           - ulcerazioni e gangrene dell`estremita`
                           - le lesioni alle estremita` possono diventare cosi severe da condurre ad amputazioni di alcune dita, di un piede o di una gamba

- polineuropatia e` un danno a carico di un certo numero di nervi che provoca:
                           - debolezza
                           - dolore
                           - parestesie varie
                           - perdita di sensibilita`
                           - riduzione o scomparsa dei riflessi
- l`amiotrofia e` una perdita di massa muscolare associate ad una ridotta risposta alle infezioni e che provoca astenia riferita al cingolo pelvico ed alle gambe

- la neuropatia autonomica provoca una serie di disfunzioni al carico del sistema nervoso autonomo
- manifestazioni cliniche:    - la diarrea o la costipazione
                              - l`incontinenza o la ritenzione urinaria
                              - una diminuita sudorazione
                              - l`ipotensione ortostatica
                              - l`impotenza maschile

- gastroparesi –un rallentamento della digestione; i pazienti avvertono sensazione di ripienezza e gonfiore

- la mononeuropatia e` rappresentata da un`alterazione dei nervi cranici e spinali
- manifestazioni cliniche:    - la ptosi palpebrale (palpebra calante)
                              - la diplopia (visione doppia)
                              - il dolore orbitale (localizzato dietro l`occhio)
                              - la perdita di sensibilita e anomalie riflessi

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PATOLOGIE  OCULARI

- il diabete e` la principale causa dei nuovi casi di cecita` negli adulti
- le complicanze oculari:    - la visione annebbianta
                             - la retinopatia diabetica
                             - la cataratta
- la visione annebbianta e` solitamente dovuta ad una glicemia elevate
- quando il diabete e` ben controllato la visione speso si schiarisce
- la retinopatia diabetica e` la principale causa di cecita` fra i diabetici
- la cataratta e` constituita da un opacamento del cristallino

PATOLOGIA RENALE

- pielonefriti : i pazienti diabetici sono particolarmente esposti alle infezioni renali
- i sulfamidici, gli antibiotici e gli antisettici urinari guariscono con successo buona parte delle infezioni renali

- nefropatia diabetica : danneggia i capillari che riforniscono i glomeruli renali
- non puo` essere guarita

INFEZIONI

- le zone infette guariscono lentamente poche` il sistema vascolare non e` in grado di trasportare sufficiente quantita` di ossigeno, leucociti, sostanze nutrizie ed anticorpi
- le infezioni aumentano la richiesta d`insulina e la possibilita` che si sviluppi una chetoacidosi
- le zone cutanee particolarmente esposte alle micosi localizzate son oil collo, le ascelle e la regione inguinale
- le donne obese possono presentare aree eritematose infette ale pieghe sottomammarie
- e` necessario insegnare ai pazienti a prevenire gravi lesioni ai piedi, ispezionandoli alla ricerca di bolle, zone dolente , tagli e unghie incarnite

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L`ASSISTENZA     INFERMIERISTICA
AI     PAZIENTI     CON     MALATTIE         DELLA
TIROIDE E     DELLE      PARATIROIDI

Si distinguono tre tipi principali di patologie tiroidee:
-   l`aumento volumetrico della ghiandola (gozzo)
-   l`iperfunzione (ipertiroidismo)
-   l`ipofunzione (ipotiroidismo)

IPOTIROIDISMO

Definizione

- l`ipotiroidismo e` una condizione clinica di carenza di ormone tiroideo quale comporta un rallentamento dei processi metabolici legato alla diminuzione del consume di ossigeno nei tessuti periferici e accompagnata frequentemente ad un cambiamento della personalita` del paziente
- l`ipotiroidismo non e` sinonimo di mixedema
- il mixedema e` una complicanza di questa malattia ed e` caratterizzato da un generalizzato stato ipometabolico
- la coma mixedematosa e` una condizione di grave pericolo per la vita del paziente

Eziologia
- forme di ipotiroidismo :
               - primario : puo` essere causato da:
                               - difetti congenite della ghiandola tiroidea (cretinismo)
                               - difetti della sintesi degli ormoni tiroidei
                               - carenza iodica (prima o dopo la nascita)
                               - farmaci
                               - precedenti terapie chirurgiche o con radioiodio nel  trattamento dell`ipertiroidismo
                               - processi flogistici cronici, come la tiroidite di Hashimoto
                               - patologie non infiammatorie ( l`amiloidosi, la sarcoidosi)
                 - secondario:
                                        - si sviluppa in seguito ad una insufficiente stimolazione di origine centrale della ghiandola tiroidea
                                        
                                       - i livelli di ormone tireotropo TSH risultano  ridotti
                                       - puo` essere legata a patologie ipofisarie o ipotalamiche
                 - terziario:
                                       - quando l`ipotalamo non e` piu` in grado di produrre l`ormone stimolante il rilascio di TSH
                                       - anche le secrezioni ipofisaria di TSH risulta ridotta
                                       - puo` essere causato da tumori o di processi patologici del` ipotalamo

- esistono due forme principali di gozzo semplice:
                 - endemico: e` dovuto ad un carente introito alimentare di iodio; si sviluppa molto piu` comunemente durante l`adolescenza, nella donna gravida o in quell ache allatta il bambino a seno
                 - sporadico :
                                        - difetti genetici che condizionano un alterato metabolismo dello iodio
                                        - ingestione di grandi quantita` di alimenti ad alto contenuto di gozzigeni ( sostanze in grado di inibare la produzione di T4) – cavoli, fagioli, pesche, piselli, fragole, spinaci
                                        - farmaci

Fattori di rischio

- il gozzo e` presente negli abitanti di regioni gozzigene, con un deficit ambientale di iodio
- l`utilizzo di sale con iodio ha consentito una soluzione di questa problema
- l`ipotiroidismo congenito non puo` essere prevenuto
- una diagnosi precoce puo` evitare il succesivo ritardo mentale del paziente

Fisiopatologia

- lo iodio e` un elemente indispensabile per la sintesi e la secrezione di ormone tiroideo
- se lo iodio non viene assunto in quantita` sufficienti con la dieta o se la secrezione di ormone risolta soppressa per alter cause, la tiroide aumenta di volume nel tentativo di compensare il deficit di produzione
- il gozzo e` un adattamento ghiandolare alla carenza di ormone tiroideo
- la ghiandola puo` ingradirsi a tal punto da comprimere le strutture circostanti nel collo e nel torace, causando dispnea e disfagia
- i ridotti livelli di ormone tiroideo determinano un generalizzato rallentamento del metabolismo basale quale comporta una serie di alterazioni che comprendono:
                  - acloridia gastrica (mancanza di acido cloridrico nel succo gastrico)
                  - diminuzione della motilita` del tratto  gastro-intestinale
                  - riduzione delle funzioni neurologiche
                  - diminuzione della produzione di calore
- l`ormone tiroideo svolge un ruolo importante anche nella regolazione della sintesi dei globuli rossi; questi pazienti sono spesso anemici

Manifestazioni cliniche

- forme lieve:
- sensibilita` al freddo
- letargia
- secchezza della cute e dei capelli
- amnesia
- depressione
- un modesto incremento del peso corporeo

- i pazienti che sviluppano le forme piu` rare e gravi fino al coma, perdono drasticamente ogni reattivita` fisica e psichica agli stimuli esterni fino ad apparire particolarmente stanchi ed apatici

Diagnosi:
-   TSH ( ormone tireotropo)  aumentato
-   TRH ( ormone stimolante il rilascio di TSH) aumentato
-   T4 (tiroxina)  normale-ridotta
-   T3 (triiodotironina) normale-ridotta
-   F,T4 (F=quota libera) diminuita
-   F,T3 non usato

Ruolo dell`infermiere

Diagnosi infermeristica. Nutrizione alterata : in eccesso rispetto alle richieste corporee a causa del rallentamento del metabolismo basale.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente recuperera` il normale peso corporeo, come dimostrato dalla perdita di almeno 1 kg alla settimana.
Esecuzione.
- va prescritta una dieta a basso contenuto calorico, fino a che il peso corporeo non si stabilizza su livelli ottimali

Diagnosi infermeristica. Intolleranza per l`attivita` fisica dovuta ad astenia secondarie al ralentamento del metabolismo.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente manifesta un progressive miglioramento della tolleranza allo sforzo, evidenziato da un ritorno ai livelli di attivita` fisica precedenti all`insorgenza della malattia.
Esecuzione.
- dopo avere instaurato la terapia con ormone tiroideo, il paziente dovrebbe progressivamente migliorare recuperando un normale livello di attivita` fisica e mentale

Diagnosi infermeristica. Costipazione causata dal rallentamento della peristalsi secondaria all riduzione del metabolismo basale e dell`attivita` fisica.
Pianificazione:esiti previsti.il paziente presenta un alvo regolare e con almeno una evacuazione ogni due giorni.
Esecuzione.
- prevenire la stipsi e lo sviluppo di fecalomi
- va incoraggiata una gaggiore attivita` fisica
- il paziente va educato a bere da 6 a 8 bicchiere d`acqua al giorno e ad assumere una dieta ricca di fibre a base di frutta fresca, vegetali e cereali
- in caso di necessita` puo` essere aggiunto alla terapia un lassativo

Diagnosi infermeristica. Alto rischio di lesioni cutanee dovuto ad edema e secchezza secondario all`infiltrazione di liquidi nello spazio interstiziale.
Pianificazione:esiti previsti.il paziente presenta una cute integra,come si evidenzia dall`assenza di lesioni e dalla risoluzione dell`edema.
Esecuzione.
 - l`infermiere deve controllare che nei punti di maggiore pressione del corpo sul letto come il coccige, I gomiti e le capole non si formino arrossamenti o alter lesioni cutanee
- I tessuti edematosi sono piu` a rischio di formazione di ulcere da decubito
- il paziente dovrebbe essere regolarmente regirato nel letto o fatto giacere su un materasso a pressione regolabile

Diagnosi infermeristica. Ipotermia dovuta al rallentamento del metabolismo basale.
Pianificazione:esiti previsti. Evitare l`ipotermia del paziente.Cio` si evidenzia dai valori di temperature corporea nei limiti di norma.
Esecuzione.
- il paziente dovrebbe riposare in un ambiente caldo e confortevole; fornirgli indumenta e lenzuola caldi

Diagnosi infermeristica. Isolamento sociale dovuto a letargia, debolezza, apatia e mutamenti dell`aspeto fisico.
Pianificazione:esiti previsti. il paziente recupera` il livello di socializzazione precedentemente alla malattia.
Esecuzione.
- il paziente in tratamento ormonale per il gozzo va rivalutato anche dopo la dimissione, poiche` un eventuale ulteriore allargamento della tiroide o la crescita di noduli al suo interno potrebbero indicare la comparsa di una neoplasia

Diagnosi infermeristica. Alto rischi di riduzione della gittata cardiaca, dovuto a grave bradicardia, edema e riduzione della diuresi.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente deve conservare una normale funzionalita` cardiaca evidenziata da: normale frequenza del polso, assenza di edemi, diuresi superiori a 30ml/h.
Esecuzione. - dopo avere instaurato la terapia con ormone sostitutivo, gli edemi ed il gonfiore diminuiranno progresivamente.
- l`infermiere dovra` monitorare il bilancio delle entrate ed uscite dei liquidi corporei; pesare quotidianamente il paziente

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IPERTIROIDISMO

Definizione
L`ipertiroidismo indica una condizione clinica caratterizzata da un aumento dei livelli circolanti di ormone tiroideo causato da un eccesiva secrezione di tale ormone da parte de la ghiandola tiroidea.
- tireotossicosi = le manifestazioni cliniche – tachicardia, aumento di appetito, diarrea, ipersudorazione, agitazione, tremori, palpitazioni, dispnea – indotte da un`aumentata concentrazione di ormoni tiroidei nono causata da ipersecrezione tiroidea.

Eziologia
- cause:
             - una iperfunzione della ghiandola tiroidea
             - un adenoma singolo o multiplo
             - neoplasie maligne
- anche il trattamento con ormone tiroideo nel mixedema puo` essere causa di ipertiroidismo
- malattia di Graves-Basedow ( gozzo tossico, diffuso) – caratteristiche:
                 - ipertiroidismo
                 - ingrandimento della tiroide
                 - esoftalmo ( abnorme protrusione dei bulbi oculari)

Fisiopatologia e manifestazioni cliniche
- l`ipertiroidismo si caratterizza per una perdita di controllo dei meccanismi regolatori della secrezione di ormone tiroideo da dove deriva una condizione di generalizzato stato ipermetabolico, con aumento dell`attivita` del sistema nervosa simpatico
- tachicardia e aumento della gittata cardiaca, deficit nutrizionale, irregolarita` del ciclo mestruale con diminuzione della fertilita`
- il paziente si presenta obiettivamente piuttosto agitato ed irritabile, con un fine tremori delle mani a riposo
- diarrea
- intoleranza al caldo
- ipersudorazione
- tachicardia
- tremore con incoordinazione motoria
- la cute si presenta calda e liscia per effetto dell`aumentato flusso sanguine nei tessuti
- capelli soffici e sottili
- variazioni del tono dell`umore che spaziano dalla lieve euforia fino ad una iperattivita` estrema e al delirio

Ruolo dell`infermiere

Diagnosi infermeristica. Nutrizione alterata inferiore rispetto alle richieste dell`organismo a causa di un aumento del metabolismo basale.
Pianificazioni :esiti previsti. La perdita di peso si arresta, e cio` si evidenzia dalla capacita` del paziente di assumere un numero sufficiente di calorie.
Esecuzioni.
- instaurare una dieta bilanciata ad alto contenuto calorico
- in caso di persistenza dei segni di denutrizione nonostante la dieta, sara` opportune somministrare dei supplementi vitaminici sopratutto del complesso B
Diagnosi infermeristica.Intolleranza per l`attivita fisica dovuta a esaurimento fisico secondario all`accelerato metabolismo basale.
Pianificazioni :esiti previsti. Il paziente dovra` raggiungere un normale livello di attivita` fisica .
Esecuzioni.
- deve riposare in un ambiente che sia confortevole dap unto di vista fisico e mentale
Diagnosi infermeristica. Ipertermia causata da un aumento del metabolismo basale.
Pianificazioni :esiti previsti.Il paziente non presenta segni di ipertermia e cio` si evidenzia dalla normalizzazione della temperature corporea.
Esecuzioni.
- il paziente dovra` riposare in un ambiente fresco e ventilato
- coperte, biancheria e pigiami leggeri
- in caso di ipersudorazione , gli indumenta e le lenzuola vanno cambiati piu` frequentemente
Problemi di collaborazione. Alto rischio di lesioni causato dale ulcerazioni corneali, infezioni e anche cecita` a causa dell`impossibilita` di chiudere le palpebre secondariamente all`esoftalmo.
Pianificazioni :esiti previsti. L`infermiere dovra` svolgere un ruolo attivo nella prevenzione della formazione di ulcerazioni corneali, infezioni e della cecita`.Cio` si evidenzia anche dal miglioramento clinico dell`esoftalmo.
Esecuzioni.- dopo la diagnosi, la terapia dovrebbere iniziare quanto prima, in modo tale che l`esoftalmo possa essere curato prima che diventi irreversibile
- va consigliato l`uso di lacrime artificiali e di bende protettive oculari per prevenire le lesioni corneali

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TIROIDITI

Definizione
- e` un processo infiammatorio della tiroide
- forme di tiroidite:
                             - acuta  suppurativa
                             - subacuta granulomatosa e linfocitaria
                             - cronica (tiroidite di Hashimoto)
Eziologia
- la tiroidite acuta suppurativa e` causata da un`infezione della tiroide di origine batterica ( Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pneumococcus pneumonaie)
- la tiroidite subacuta granulomatosa e linfocitaria compare piu` frequentemente dopo infezioni a carico delle vie respiratorie, anomalie a carico del sistema immunitario, una predisposizione genetica
- la tiroidite cronica (tiroidite di Hashimoto) caratterizzata da un processo infiammatorio di lunga durata presenta un`origine autoimmune e una predisposizione genetica
Manifestazioni cliniche
- la tiroidite acuta :
- dolore unilaterale, a rapida insorgenza, a carico della regione anteriore del collo, talvolta irradiato all`orecchio o alla mandibola omolaterale
- la febbre e l`ipersudorazione
-la tiroidite subacuta granulomatosa e linfocitaria:
                                - granulomatosa – e` generalmente dolorosa
                                - linfocitaria – non e` dolorosa, caratterizzata occasionalmente da ipertiroidismo e da un gozzo indolente; il gozzo e` di consistenza dura, diffuse e di modeste dimensioni
- la tiroidite cronica (tiroidite di Hashimoto):
                                 - un ingrandimento della ghiandola, simmetrico, indolore
                                 - e` causa di disfagia e disturbi respiratori
Terapia medica
- la tiroidite acuta generalmente risulta sensibile alla terapia antibiotica per via parenterale
- nella cura della tiroidite subacuta granulomatosa vengono usati i salicilati, farmaci antiinfiammatori non steroidei ed glucocorticoidi per via orale (predninsone)
- terapia delle tiroidite subacuta linfocitaria consiste nel ridurre i sintomi di ipertiroidismo con la somministrazione di beta-bloccanti
Terapia chirurgica
- le tiroidite acute che non rispondono alla terapia medica , necessitano di una incisione con drenaggio della ghiandola suppurata

NEOPLASIE  DELLA  TIROIDE

Definizione
- si distinguono quattro tipi istologici di neoplasie tiroidee:
                   - papillare – adenocarcinoma papillare:
                                                - tumore duro, a crescita lenta
                                                - nodulo palpabile
                                                - metastatizza ai linfonodi regionali in 50% dei casi
                   - follicolare – adenomacarcinoma follicolare:
                                                - nodulo a lenta crescita
                                                - metastasi ai linfonodi regionali in 15% dei casi
                                                - associate a terapia radiante, deficit di iodio e gozzo endemico
                                                - terapia: tiroidectomia totale
                   - midollare – carcinoma midollare :
                                                - tumore ereditario e familiare
                                                - terapia: tiroidectomia totale
                  - anaplastico – carcinoma anaplastico :
                                                 - fortemente maligno
                                                 - crescita rapida
                                                 - metastasi locali e a distanza entro 1 anno
Eziologia
- gli adenoma benigni non sono generalmente pericolosi
- occasionalmente puo` verificarsi negli adenoma una trasformazione maligna  e il nodo precedentemente benigno puo` diventare canceroso

Fattori di rischio
- le terapie radianti per patologie della testa o del collo
Manifestazioni cliniche
- la comparsa di un nodo duro e indolente nel contesto di una ghiandola ingranita
- il nodo e` generalmente singolo, a rapido sviluppo
- in caso di metastasi, i linfonodi regionali del paziente risultano palpabili
- disturbi respiratori e disfagia

Diagnosi:
- agoaspirazione con ago sottile e biopsia tiroidea
Terapia medica
- la chemioterapia, la terapia radiante
- tiroidectomia totale con resezione di alcune strutture del collo in caso di metastasi locali

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MALATTIE   DELLE   PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO

Definizione
- e` una malattia causata da l`ipersecrezione di paratromone da parte di una o piu` ghiandole paratiroidee.
- si distinguono un iperparatiroidismo primario, secondario e terziario

Eziologia
- l`iperparatiroidismo primitivo:
                                                - e` causato dall`alterazione dei normali sistemi di regolazione fra calcio e paratormone (PTH)
                                                - acade quando e` presente un adenoma o un`iperplasia ghiandolarein assenza di un fattore eziologico definito
- l`iperparatiroidismo secondario:
                                                - e` determinato da un`iperplasia ghiandolare legata alla disfunzione di un altro apparato
                                                - insorge in seguito alla comparsa di un`insufficienza renale, la malttia di Paget, il mieloma multiplo e le metastasi osee di carcinoma

- l`iperparatiroidismo terziario :
                                             - e` causato da una produzione non piu` sopprimibile di PTH in pazienti con livelli normali o bassi di calcio

Fattori di rischio
- in presenza di patologie concomitanti la migliore prevenzione delle forme secondari consiste nel loro precoce riconoscimento
- per impostare un rapido intervento terapeutico, il dosaggio della calcemia risulta fondamentale

Fisiopatologia
- le normale funzione del PTH consiste nell` incrementare il riassorbimento osseo del calcio,  per mantenere un appropiato equilibrio tra calico e fosforo nel sangue
- elevate livelli di paratormone (PTH) determinano:
             - un danno osseo:
                                         - il calcio viene rilasciato dall`osso nel torente circolatorio, provocando l` ipercalcemia
                                         - di conseguenza l`osso si demineralizza
                                         - a causa dell`aumentata fragilita` del tessuto osseo si formano delle lesioni scheletriche patologiche – cifosi, fratture
                                         - se la malattia non viene curate il paziente sviluppa una severa forma di patologia ossea che prende il nome di ostite fibrosa cistica
             - ipercalcemia :
                                        - comporta anche ipercalciuria – aumento della secrezione urinaria di calcio
                                        - l`eccesso di calcio puo` precipitare sotto forma di fosfato di calcio nei reni, polmoni, muscoli, cuore e nell`occhio
                                        - puo` stimolare la secrezione di gastrina, favorendo la comparsa di dolore addominale e di ulcere peptiche, pancreatite acuta
             - danno renale:
                                       - l`eccesso di PTH determina una iperfosfaturia, e con l`aumentare della calcemia, un eccessiva quantita sia di calcio che di forsforoviene secreta e perduta dall`organismo
                                       - i tubuli renali possono divenire una sede di deposito di fosfato di calico, determinando una patologie renale chiamata nefrocalcinosi
                                       - i Sali di calcio non sono solubile nelle urine = calcoli urinari

Manifestazioni cliniche
- mal di schiena, dolori articolari e ossei
- coste e ossa lunghe
- poliuria e polidipsia
- calcolosi delle vie urinari
- iperazotemia
- ipertensione secondaria al danno renale
- sete, nausea, stipsi, ileo e dolore addominale
- deficit di attenzione, depressione e paranoia
- turbe del visus causate dal deposito di calcio a livello oculare

Terapia medica
- il trattamento medico consiste:
                                                   - nell`abbassare gli elevate livelli di calcio
                                                   - nell`aumentare l`escrezione urinaria di calcio con i diuretici
                                                    - nel trattamento a lungo termine dell`ipercalcemia
- i livelli di calcio diminuiscono con l`idratazione e favorendo la calciuria
- l`idratazione viene ottenuta con infusione di soluzioni saline
- la soluzione fisiologica – inibisce a livello renale il riassorbimento di calcio
- la furosemide – un diuretico solitamente utilizzato per favorire la calciuria
- i diuretici tiazidici – sono contraindicati poiche` favoriscono la ritenzione di calcio a livello renale
- i glucocorticoidi – inibiscono sul riassorbimento intestinale di calcio

Ruolo dell`infermiere

Diagnosi infermeristica. Alto rischio di lesioni dovuto a decalcificazione oseea e conseguenti fratture patologiche.
Pianificazione: esiti previsti. Il paziente non presenta lesioni, e cio` si evidenzia dall`assenza di fratture patologiche o di ipercalcemia.
Esecuzione.
- proteggere il paziente da eventuali incidenti
- possono verificarsi delle fratture patologiche anche dopo minimi traumi o lievi cadute
- se il paziente e` debole va assistito anche durante la deambulazione
Diagnosi infermeristica. Alterazione dell`eliminazione urinaria dovute al coinvolgimento renale da ipercalcemia e iperfosfaturia.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente presenta una normale funzionalita` urinaria, e cio` si evidenzia dall`assenza di calcolosi e da una diuresi regolare (30-60 ml/h).
Esecuzione.
- il paziente dovrebbe introdurre circa 3000 ml di liguidi al giorno
- l`assunzione di succo di prugna o di mirtillo puo` essere d`aiuto, poiche` contribuendo a mantenere un pH acido nelle urine, il calico risulta piu` solubile rispetto a quanto aviene nelle urine alcaline
- in caso di patologia renale, vanno filtrate le urine per documentare la presenza dei calcoli o di renella
- va segnalata al medico la comparsa di macroematuria e di eventuali coliche renali
Diagnosi infermeristica. Nutrizione alterata: inferiore rispetto alle richieste dell`organismo a causa di anoressia e nausea.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente assumera` un`adeguata quantita` di cibo e non presentera nausea o vomito .Il peso corporeo rimarra` normale.
Esecuzione.
- incoraggiare il paziente ad assumere una dieta a basso contenuto di calcio
- l`ammissione di latte o produtti del latte puo` aiutare ad aleviare alcuni dei severi sintomi gastrointestinali
- il paziente con ulcera peptica necessitera` di antiacidi e di antagonisti recettori dell`istamina
Diagnosi infermeristica. Costipazione dovuta agli effetti collaterali dell`ipercalcemia a carico del tratto gastrointestinale.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente presenta una regolarizzazione dell`alvo, con scariche alvine quotidiane.
Esecuzione.- prevenire la stipsi e i fecalomi favorite dall`ipercalcemia
- richiedere al medico di aggiungere alla terapia un lassativo

IPOPARATIROIDISMO

Definizione
- la secrezione deficiente o assente di paratormone da parte delle paratiroidi; la calcemia risolta ridotta e la fosfatemia elevata con sviluppo di una condizione di marcata labilita` neuromuscolare ( tetania)

Eziologia
- le cause di ipoparatiroidismo:
                                       - la rimozione chirurgica accidentale durante tiroidectomia
                                       - l`infarto ghiandolare conseguente a deficit vascolare durante intervento chirurgico
                                       - la compressione di una o piu` ghiandole da cicatrizzazione tessutale post-chirurgica
                                       - un`origine autoimmune su base genetica

Fattori di rischio
- intervento chirurgico alla tiroide o alle paratiroidi

Fisiopatologia
- quando la secrezione di paratormone si reduce, diminuisce anche il riassorbimento osseo e la calcemia, determinando la comparsa dei sintomi di labilita` neuromuscolare

Manifestazioni cliniche
- forte incremento della irritabilita` neuromuscolare che conduce alla tetania – spasmi mucolari dolorosa,irritabilita`, smorfie facciali, parestesie delle dita delle mani, laringospasmo e aritmie cardiache
- letargia, capelli sottili, fragilita` del letto ungueale, cute secca e desquamante, mutamenti della personalita`
- aritmie e scompenso
- presenza del segno di Chovostek – spasmo dei muscoli facciali dopo percussione con il martelletto
- segni di cataratta

Terapia medica
- soluzione di calcio gluconato al 10% in infusione venosa
- supplementi orali di calcio e vitamina D

Ruolo dell`infermiere

Problemi di collaborazione. Alto rischio di lesioni dovute a grave tetania secondaria all`ipocalcemia.
Pianificazione:esiti previsti. Il paziente non presenta segni o sintomi di ipoparatiroidismo.La calcemia, la frequenza respiratoria ed il pH arterioso risulta nei limiti di norma.
Esecuzione.
- nella crisi tetanica vanno predisposti, pronti per l`uso, un tubo endotracheale, un laringoscopio ed un set per la tracheostomia
- va sempre tenuta pronta una fiala di calcio gluconato viciono al letto del paziente

[cry]

INSUFFICIENZA  SURRENALE  CRONICA  PRIMARIA ( MALATTIA DI ADDISON)

Definizione
- la malattia di Addison e` la conseguenza di un disordine all`interno della ghiandola surrenale

Fattori di rischio
- una complicanza della tubercolosi
- puo` avere una base autoimmunitaria
- neoplasie, amiloidosi, infezioni micotiche sistemiche

Manifestazioni cliniche
- lieve astenia
- spossatezza
- irritabilita`
- calo ponderale
- nausea, vomito
- ipotensione ortostatica

Terapia medica
- un tempo la malattia portava a morte in pochi mesi
- oggi con la produzione di corticosteroidi sintetici, i pazienti possono vivere normalmente purche` ricevono un`adeguata terapia sostitutiva corticosteroidea
- idrocortisone, prednisone, desametasone, fludocortisone

Ruolo dell`infermiere

Diagnosi infermeristica. Riconoscere l`errore in corso di autosomministrazione di farmaci steroidei.
Pianificazione: esiti previsti. Il paziente dovra` conoscere come assumere correttamente gli steroidi, in base alle osservazioni del paziente stesso e alla disponibilita` ad accettare il regime terapeutico.
Esecuzione.
- fornire al paziente e ai familiari istruzioni scritte per l`autosomministrazione degli steroidi
- il controllo della malattia di Addison e` un impegno che si portra per tutta la vita
Diagnosi infermeristica. Traumi, rischio elevato in rapporto all`insufficienza surrenale acuta (crisi surrenale).
Pianificazione: esiti previsti. Il paziente non deve subire traumi, come obiettivato dall`assenza di ipotensione, shock o altri segni di insufficienza surrenale acuta.
Esecuzione.
- l`infermiere dovrebbe controllare attentamente l`insorgenza di segni e sintomi di crisi addisoniana:
                             - improvvisa astenia profonda
                             - grave dolore addominale, al dorso e agli arti inferiori
                             - iperpiressia seguita da ipotermia
                             - collasso vascolare periferico
                             - coma
                             - insufficienza renale e morte
- immediatamente si somministrano in infusione rapida 1000ml di fisiologica con glucocorticoidi idrosolubili ( idrocortisone fosfato o idrocortisone-succinato di sodio)
- il dosaggio dei glucocorticoidi viene poi gradualmente ridotto
- la terapia antibiotica se la crisi e` stata scatenata da un`infezione


IPERCORTISOLISMO  ( SINDROME DI CUSHING)

Definizione
- iperattivita` della ghiandola surrenale con conseguente ipersecrezione di glucocorticoidi



Eziologia
- le cause di l`ipersecrezione di cortisolo:
                       - tumore surrenale
                       - iperplasia surrenalica
- somministrazione esogena di glucocorticoidi di sintesi in quantita` sovrafisiologiche

Fattori di rischio
- la somministrazione esogena di steroidi

Fisiopatologia
- le azioni fisiologiche eccessive dei glucocorticoidi si manifestano con:
                - iperglicemia persistente ( “ diabete steroideo ” )
                - riduzione delle proteine tissutali :
                                         - deboleza dovuta a ipotrofia muscolare
                                         - fragilita` capillari che porta alla formazione di ecchimosi
                                         - osteoporosi
                - ritenzione di acqua e sodio che causa edema e ipertensione
                - ipertensione che porta a ipertrofia ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca congestizia e accidenti vascolari cerebrali
                - alterata distribuzione del tessuto adipose – facies di luna piena, cuscinetto adipose cervicodorsale, obesita` tronculare  con magrezza degli arti
                - strie rosate o purpuree compaiono sulle mammelle, nelle regioni ascellari, sull`addome e sugli arti inferiori
                - aumento della suscettibilita` alle infezioni e ridotta resistenza allo stress rendono piu` vulnerabili a tutti i microrganismi
                - difficulta` nella guarigione delle ferrite
                - alterazioni mentali – perdita della memoria, scarsa concentrazione e compresione, euforia  e depressione







   PATOLOGIE      MUSCOLO   -   SCHELETRICHE

STRUTTURA  DEL  SISTEMA  SCHELETRICO
- il corpo umano contiene 206 ossa:
                        - lo scheletro assile e` constituito da 80 ossa – del cranio, della colona vertebrale, del torace
                        - lo scheletro delle estremita` contiene 126 ossa – degli arti inferiori, degli arti superiori, dei cingoli scapolari (spalle), dei cingoli pelvici

- il rivestimento superficiale esterno delle ossa viene denominato periostio
- lo strato corticale = la porzione piu` esterna delle ossa = osso compatto

- le cellule osee permetono all`osso di crescere, di autoripararsi e di modificare la sua conformazione

- classificazione:
       - ossa lunghe
       - ossa corte
       - ossa piatte
       - ossa irregolari – hanno una conformazione variabile
       - ossa sesamoidi – sono delle ossa piccolo e arrotondate, adiacenti alle articolazioni

- funzionalita` del sistema scheletrico:
                - le ossa danno forma al corpo
                - sostegono i diversi tessuti ed organi
                - permetono i movimenti fornrndo i siti di inserzione per i tendini ed i ligamenti






       





STRUTTURA  DEL  SISTEMA  ARTICOLARE

- le articolazioni sono i siti di contatto tra due o piu` ossa
- classificazione:
             - sinartrosi – nessun movimento tra le articolazioni ( le suture craniche, le connessioni cartilaginee)
             - anfiartrosi – movimenti
             - diartrosi ( articolazioni sinoviali) – liberamente mobili
- trazione in avanti, trazione all`indietro
- lateroversione
- inversione
- flessione,  estensione
- circumduzione
- abduzione, adduzione
- rotazione interna, rotazione esterna
- supinazione, pronazione

STRUTTURA  DEL  SISTEMA  MUSCOLARE

- i muscoli producono dei movimenti grazie alla loro contrazione
- tipi di muscolo:
                         - tessuto muscolare striato ( scheletrico)
                         - miocardio ( muscolo cardiaco)
                         - muscolo liscio – presente nelle strutture cave come il tratto digestive, i vasi sanguigni, la vescica urinaria

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE DELL`APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO

- anamnesi
- i sintomi corelati all`apparato muscoloscheletrico:
                 - dolore, ipersensibilita`
                 - tensione o ipotonia muscolare
                 - rigidita articolare
                 - crampi o spasmi muscolari
                 - tumefazione, arrosamento, deformita`
                 - limitazione del movimento articolare
                 - modificazioni e alterazioni anomale della sensibilita`
- le normali attivita` quotidiane possono essere limitate
- dolore :
             - un dolore pocco localizzato e` associate ai vasi, alle articolazioni, alle fasce  muscolari ed al periostio
             - il dolore pulsante e` correlate al osso
             - il dolore gravativo e` di origine muscolare
            - il dolore penetrante e` associate a frattura o a osteomelite
            - il dolore in relazione con il movimento e` tipico delle affezioni articolari

- cifosi = incremento patologico della curva toracica
- scoliosi = e` una evidente deviazione laterale del rachide
- lordosi = anomalo incremento della curva lombare
- un ginocchio varo ( genu varum ) = con arti inferiori a “ parantesi ”
- il ginocchio valgo ( genu valgum ) = con ginocchia ad X
- ipertrofia = un lieve incremento nella massa muscolare = normale
- l`atrofia = ridotta massa muscolare = patologica

[ionela82]

multumim cry

[cry]

imi pare rau ca nu am mai scris dar din cauza unei furtuni mi-a fost ars calculatorul si a trebuit sa cumpar altul 

[INA]

Fetelor suteti extraordinare,foarte interesant ce ati scris si bine structurat,multumim mult,cand aveti timpa va asteptam cu alte lectii,felicitari.

[darius05]

Multumim,cand aveti timp va asteptam sa continuati! :-*Bineinteles daca se poate! :)s

[Geronimo]

imi pare rau ca nu am mai scris dar din cauza unei furtuni mi-a fost ars calculatorul si a trebuit sa cumpar altul 

piccola..